Thiệt hại vì không nắm rõ quyền lợi khi 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế

Bên cạnh những đối tượng được Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh (KCB) như: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình

Tại một điểm làm thủ tục về BHYT tại Hà Nội, chúng tôi gặp bà Nguyễn Thị N. và được biết bà bị ung thư vú nhiều năm nay. Đợt điều trị vừa rồi, quỹ BHYT thanh toán cho bà 80% chi phí KCB, còn bà phải chi trả hơn 9 triệu đồng (tương ứng 20% chi phí KCB) cho bệnh viện. Qua hướng dẫn của những người bệnh cùng điều trị, bà mới biết rằng, BHXH sẽ chi trả tiếp số tiền hơn 9 triệu đồng nói trên mà bà đã thanh toán cho bệnh viện. Để được cơ quan BHXH thanh toán số tiền trên, bà đã mất cả buổi sáng đi lòng vòng từ Bệnh viện K về Bệnh viện Xanh-pôn để hỏi các thủ tục cần thiết. 

Thực tế, rất nhiều người không biết quyền lợi nêu trên dù đã được quy định trong Luật BHYT (sửa đổi), có hiệu lực hơn một năm nay. Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT (sửa đổi), người có thẻ BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí KCB nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở. Triển khai quy định này, trên thẻ BHYT ghi nhận một người đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm bằng dòng chữ: “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ ngày…”.

Chị Nguyễn Thị Minh, ở quận Đống Đa (Hà Nội) cho biết, cách đây vài tháng, chị đưa chồng đi điều trị bệnh nhồi máu cơ tim, phải tự bỏ tiền hơn mười triệu đồng nhưng chị không hề biết quy định nói trên. Tương tự, anh Nguyễn Văn Năm ở Nghệ An cho biết, từ lúc mua thẻ BHYT đến nay, anh chưa sử dụng thẻ lần nào và cũng không biết thông tin về số năm tham gia BHYT trên thẻ có ý nghĩa gì. Khi nhận thẻ từ cơ quan, cũng không ai giải thích, hướng dẫn việc này. Trong quá trình tìm hiểu, chúng tôi còn được phản ánh, có người tham gia BHYT đủ điều kiện 5 năm liên tục nhưng không được in dòng chữ này trên thẻ. Có người băn khoăn họ tham gia BHYT liên tục hàng chục năm nay, nhưng tại sao thẻ BHYT chỉ ghi thời gian 5 năm? Liệu như vậy có ảnh hưởng gì đến quyền lợi không?

Trả lời những băn khoăn này, ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội cho biết, BHXH Hà Nội đã tuyên truyền những điểm mới của Luật BHYT (sửa đổi) trong đó, có nói rõ trường hợp nào được miễn tiền cùng chi trả. BHXH thành phố cũng đã ban hành Công văn số 2206/BHXH-NVGĐ1 về quy trình cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả” trong năm, đăng công khai trên Cổng thông tin của BHXH thành phố Hà Nội để người tham gia BHYT được biết. Về thông tin thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT, chỉ cần điều kiện 5 năm tham gia liên tục gần đây là đủ, thời gian tham gia trước đó dù có dài cũng không ghi trên thẻ. Liên tục cũng được quy định là không gián đoạn tham gia BHYT quá ba tháng (từ ngày 1-1-2015) và không gián đoạn ngày nào (từ trước ngày 1-1-2015).

Việc một số thẻ không có dòng chữ ghi nhận thời gian đủ 5 năm liên tục có thể do phần mềm chưa đáp ứng cập nhật hết thời gian tham gia BHYT, BHXH thành phố Hà Nội sẽ kiểm tra và khắc phục. Tuy vậy, ông Nguyễn Đức Hòa cũng cho biết, có thể có trường hợp khi cấp thẻ BHYT, người đó chưa đủ 5 năm liên tục nhưng sau đó, tại thời điểm đi KCB, đã đủ thời gian 5 năm liên tục. Hoặc trường hợp, người tham gia BHYT có quá trình tham gia BHYT ở nhiều đối tượng khác nhau (lúc thì hộ gia đình, lúc thì công nhân nhà máy), hoặc có quá trình tham gia BHYT ở nhiều tỉnh, thành phố khác nhau, cho nên hệ thống phần mềm không thể thống kê được đối tượng này đã tham gia bao nhiêu lâu. Các trường hợp này, người có thẻ BHYT cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để đổi thẻ.

Cho đến nay, sau hơn một năm quy định có hiệu lực, cả ngành bảo hiểm và y tế vẫn chưa có thống kê cả nước có bao nhiêu trường hợp được miễn đồng chi trả nói trên. Các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội cũng chưa có hệ thống thông tin tự động thu thập số liệu cùng chi trả trong một năm của người bệnh, nhất là người bệnh đó KCB ở nhiều cơ sở khác nhau, để hỗ trợ thông tin hoặc chủ động nhắc người bệnh. Hiện người bệnh phải tự lưu giữ hóa đơn cả năm KCB, cộng dồn số tiền đã cùng chi trả để “đòi” quyền lợi. Do đó, sẽ rất khó khăn nếu người bệnh quên, mất giấy tờ, hay không biết để yêu cầu bệnh viện cung cấp hóa đơn…

Trước thực tế này, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, các cơ sở y tế phải cấp hóa đơn đỏ các khoản thu và người bệnh mang giấy tờ đó đến cơ quan BHXH nơi đã cấp thẻ để làm thủ tục thanh toán. Nếu người bệnh không lưu giữ các hóa đơn, cần xin lại bệnh viện bản sao vì cơ quan BHXH chỉ thanh toán khi có đủ giấy tờ, hóa đơn theo quy định. Đồng thời, cơ quan BHXH sẽ cấp “Giấy xác nhận không cùng chi trả” và giấy này có giá trị cho tất cả các lần KCB trong năm tài chính để không cùng phải chi trả.

Khi chuyển sang năm khác, người bệnh sẽ phải có đủ hai điều kiện về thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả lớn hơn sáu tháng lương cơ sở (không tính chi phí KCB trái tuyến) thì được cấp giấy xác nhận mới để được quyền lợi KCB theo quy định. Ông Lê Văn Phúc cũng cho biết, thời gian tới cơ quan BHXH Việt Nam sẽ thống kê có bao nhiêu trường hợp đã được hưởng quyền lợi. Khi hệ thống giám định BHYT điện tử hoạt động thông suốt, cơ quan BHXH có thể thống kê được số tiền cùng chi trả của người bệnh và chủ động thông báo cho người đủ điều kiện biết, khắc phục tình trạng người dân phải tự lưu trữ, tính toán như hiện nay.

Thực tế, quy định miễn đồng chi trả nói trên sẽ chủ yếu được áp dụng cho các trường hợp người bệnh mắc các bệnh mãn tính như ung thư, thận nhân tạo, tim mạch… với chi phí KCB rất cao, nhất là khi giá dịch vụ y tế đã và sẽ tăng thời gian tới. Trước mắt, các cơ sở y tế và BHXH các địa phương cần tuyên truyền hiệu quả để người tham gia BHYT biết và thực hiện quyền lợi của mình. Người dân cũng cần tìm hiểu các quy định về BHYT liên quan để bảo vệ quyền lợi của mình.

Ngày 24-8-2016, BHXH Việt Nam có Công văn số 3226/BHXH-ST hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương rà soát thẻ BHYT. Theo đó, để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện rà soát dữ liệu thống kê danh sách hộ gia đình để in bổ sung thông tin “thời điểm đủ 5 năm liên tục” trên thẻ BHYT. Những trường hợp khi khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả thì thực hiện ngay việc đổi thẻ mới có bổ sung thông tin “thời điểm đủ 5 năm liên tục” trả cho người tham gia BHYT.

Mới đây, để thuận tiện cho người bệnh khi thanh toán số tiền đồng chi trả, Bộ Y tế đã có Công văn số 5544/BYT-BH gửi BHXH Việt Nam đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo thực hiện theo hai cách: Thứ nhất, nếu các cơ sở y tế đã xác định được số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ sáu tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp “Giấy không phải cùng chi trả” trong năm tài chính. Thứ hai, trường hợp cơ sở y tế không xác định được số tiền cùng chi trả thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả tại cơ sở y tế, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn sáu tháng lương cơ sở.

 

THANH QUÝ